案例丨报案不及时,保险公司拒赔,怎么办?

   2024-03-29 232
核心提示:保险合同中,被保险人应在48小时内向保险公司报案,否则保险公司拒赔。但现实生活中,有些意外情况导致未能及时报案。张三是货车驾驶员,2022年11月1日,他在行驶途中突然听见车辆异响,下车检查时不慎跌落受伤。后经鉴定,他的伤情构成九级伤残。

保险合同中,一般会约定发生事故后,被保险人需要在48小时内向保险公司报案,否则会拒绝赔付。

然后现实生活中总有这样那样的意外,如果因为一些突发状况导致未能及时报案,保险公司拒赔,起诉的话,法院会怎么判?


大家一起来看看今天的案例。

案情介绍


张三是一名货车驾驶员,2022年11月1日,他在行驶途中突然听见车辆异响,下车检查时不慎跌落受伤。张三的雇主报警后将他送到了就近的卫生院检查,因伤情严重,后雇主又带着张三前往当地县人民医院就诊。

县医院检查发现,张三腰2椎体爆裂性骨折、腰椎继发性椎管狭窄。张三在医院接受了相关治疗手术,总计住院23天。后经鉴定,他的伤情构成九级伤残。


意外发生时张三所驾驶货车属于A运输公司,车辆投保了驾乘人员险,保险合同约定被保险人在驾驶、乘坐或为维护车辆继续运行(仅包括加油、加水、故障修理、换胎、装卸货物)时发生意外,致使被保险人遭受意外伤害所致伤、残或死亡所致的损失,保险公司承担赔偿责任。合同同时约定,被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险人报案,否则因延迟报案影响保险人查勘定损的,保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。


在本案中,张三在事故发生3日后才告知保险事故情况,保险公司以他未在48小时内报案为由拒赔。

后张三将保险公司诉至法院。

法院裁决


法院经审理认为,A运输公司和保险公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,符合相关法律法规的规定,为有效合同。张三听到车辆异响下车查看的行为,是维护车辆继续运行的正常活动,因此张三跌落致伤为保险事故,申请保险赔付是合理要求。


本案中,张三受伤后及时到附近卫生院就诊,又因病情严重转至县人民医院,病历完备、治疗过程连续,在病历中亦载明他系货车跌落致伤。由于事发突然,张三的病情又严重,因此未第一时间向保险公司报案。虽然张三未能够按照合同约定“必须在知道或者应当知道保险事故发生后48小时内向保险人报案”,但他的受伤经过、伤情、损伤程度等均有报警记录、住院病历、诊断证明及司法鉴定意见书予以证明,不影响保险人确定事故性质、原因和损失程度,保险公司应依法对张三的损失承担赔偿责任。


最终,法院裁决保险公司向张三一次性支付医疗费、残疾赔偿金、误工费共计11万余元。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第21条

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。


如同上述法条及本案所述,如果在知道事故发生后未及时通知保险公司,保险公司确实可以对无法确定的部分不承担赔偿责任,但前提一是未及时通知存在故意或重大过失,二是未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。


可见,并非所有的未及时报案情况,保险公司都可以拒赔。但在这里还是要提醒大家,事故发生后,要注意保护事故现场,即便无法第一时间通知保险公司,也应当在紧急情形消失后及时告知,做好相关证据的保存工作,以免造成对自己不利的结果。


案例来源:山东高法,侵删


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